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L'aspiration laryngo-tracheo-bronchique des corps étrangers

L’aspiration tracheo-laryngo-bronchiques des corps étrangers


Présenté par Dr Nicodeme LAVAUD, du Centre Chirurgical Des Facultés.

 

 

 

Résumé


  La prise en charge de l’aspiration des corps étrangers laryngo-trachéo-bronchiques constitue un véritable défi  en chirurgie. Nous aimerions présenter le cas d’une patiente qui était venue pour étouffement suite à l’aspiration d’un corps étranger.
Nous voudrions par-là, poser la  problématique de la gravité que représente l’aspiration des corps étrangers laryngo-trachéo- bronchiques.
Une étude comparative entre les données relatives à un cas d'aspiration de corps étranger, que nous avions pris en charge et celles de certaines études contemporaines publiées, notamment sur internet a été considérée.
Comme résultat, nous avons réalisé que l'aspiration des corps étrangers touche le plus souvent les hommes, avec un sex-ratio de 2.5 :1. La tranche d’âge la plus intéressée se situe entre 0 et 2 ans. Le siège du corps étranger est le plus souvent la bronche droite. La fibroscopie est le plus souvent utilisé pour l’extraction des corps étrangers, en cas d’échec, la chirurgie est pratiquée.
Nous devons toujours penser à ces incidents et nous préparer par conséquent à les affronter.

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Image 1 : enfant en consultation


 
Introduction

    Par son innocence ne lui permettant pas de différencier le bien du mal, l’enfant ingère souvent des corps étrangers  et, sans l’aide des adultes avisés, il peut les aspirer, causant une obstruction de ses voies respiratoires. Ces cas sont très rependus en milieu hospitalier et les parents pleurent souvent  à cause de simples négligences. Ainsi aimerions-nous présenter l’inhalation laryngo-trachéo-bronchiques des corps étrangers. En ingérant le corps étranger, le  pauvre enfant ne se soucie de rien, tandis que les conséquences peuvent être désastreuses, mettant toute une communauté, y compris le personnel médical aux abois. Nous allons comparer les données relatives à ce cas avec d’autres donnés des études contemporaines pour contribuer à une meilleure prise en charge  de ces pathologies.

 

 

 

Rappel anatomique 

 

 

Le larynx

 

   Le larynx est situé entre le pharynx et la trachée, Elle est constituée de cartilages dont l'un  a la forme d’un anneau sur lequel s’articulent en avant le cartilage thyroïde,forme de 2 lames quadrulateres formant un angle diedre et en arrièrel les deux cartilages aryténoïde. De ces derniers partent les cordes vocales pour arriver à l’angle rentrant du cartilage thyroïde. L’espace sub glottique, l’espace le plus étroit du larynx avec un diamètre d’environ 2 cm, commence à la surface inferieure des cordes vocales et s’étend au premier anneau trachéal. Le cartilage epiglotique a la forme d'un cuiller dont la manche se trouve dans l'angle rentrant de la thyroide. En fin, mentionnons, les cacatilages accessoires a savoir les 2 cornicules et les 2 cuneiformes.

 

Thsbm3u8zq   Image 3, les cordes vocales        Img 1160Img 1159

    Image 2, le larynx                              Image 3, les cordes vocales                                                                       Image 4, Le laynx, face posterieure
 

 

Vascularisation du larynx


Les artères sont au nombre de 3 de chaque cote : L'artère laryngée supérieur, l’artère moyen et l’artère laryngée postérieure.
Les artères laryngées supérieur et inferieur sont des  branches de la thyroïdienne supérieure. L’une se ramifie a l’étage supérieur et l’autre a l’étage inferieur.


L’artère laryngée postérieure vient de la branche postérieure de la thyroïdienne inferieure.


Les nerfs viennent des nerfs laryngés supérieur et inferieur.

 

 

La trachée


   Une partie des voies aériennes supérieures qui fait suite au larynx, elle commence à la hauteur de C5 et s’étend obliquement vers le bas en arrière pour se terminer à la hauteur de Th4. La trachée mesure 10 à 13 cm de long,  consiste en 18 à 22 anneaux et à un diamètre interne de 2.3 cm. Elle a une portion cervicale et une portion thoracique, qui se bifurque en 2 bronches souches séparant le médiastin en 2 régions (postérieur et antérieur).

Image 4, la trachee

    Image 5, la trachee
 

Constitution 


   C’est un conduit fibro musculo cartilagineux formé par la superposition d’anneaux cartilagineux incomplets en forme de fer à cheval entourés par la membrane  trachéale et réunis entre eux par le ligament annulaire. L’intérieur de la trachée est tapissé d’une muqueuse  comportant les glandes trachéales. Sa face postérieure est liée à l’œsophage par les ligaments de Luchka.

 

 

La bifurcation trachéale 


   Elle se fait de façon variable soit par un cartilage particulier en forme de Y (Carène cartilagineuse) soit par un grand ligament annulaire (carène fibreuse).Par rapport à l’axe vertical la bronche souche droite fait un angle de 20° et la gauche, un angle de 50°.

 

 

   La vascularisation de la trachée, inclue la thyroïdienne inferieure, la sous clavière, l’intercostal suprême, la thoracique interne, l’innominée supérieure et l’artère bronchique moyenne. Elles entrent dans la voie respiratoire  près de la jonction des portions membraneuses et cartilagineuses. Chaque branche artérielle désert un segment de 1 à 2 cm. Les vaisseaux sont interconnectés le long de la surface latérale de la trachée par une anastomose longitudinale importante qui  envoie des vaisseaux segmentaires aux tissus lisses entre les cartilages.

 

 

Les bronches


   La trachée se divise en 2 bronches au niveau de D5. Elles prennent des directions opposées en délimitant entre elles au-dessous de la trachée un angle de 70°, pour se diriger au hile pulmonaire correspondant où elles donnent des ramification à l’intérieur du parenchyme pulmonaire (arbre bronchique).La longueur de la bronche droite est de 2 cm, celle de la bronche gauche est de 5 cm.

 

   Les artères des bronches extra pulmonaires viennent des artères bronchiques. Les veines se jettent dans les veines bronchiques. Les ganglions se jettent dans les ganglions peritracheobronchiques.

 

 


La patiente et observation


   Vers 7 heures  de l’après-midi, une fillette de 8 ans était arrivée au service des urgences de l’hôpital Justinien accompagnée de ses parents, puis admise  pour asphyxie et agitation suite à l’aspiration d’un corps étranger, une symptomatologie qui remonterait à environ 10 minutes de son admission.
L’examen effectué immédiatement a retrouvé un enfant très agité, asphyxique avec des signes de lutte respiratoire : tirage intercostal et sus sternal. Une  froideur, de la sueur au niveau des extrémités et un début de cyanose péribuccale étaient aussi objectivés. Dix minutes plus tard les résidents seniors étaient arrivés et avaient décidés d’entrer en salle d’opération avec le cas. Vu l’état d’urgence, la radiographie n’a pas pu être réalisée.
De concert avec le service d’anesthésiologie, une trachéostomie d’urgence a été pratiquée. Voici en quoi consistait la trachéostomie :
- La patiente etait placee en décubitus dorsal avec la nuque en extension.
-Asepsie
-Incision cutanée horizontale de 3cm, à 1 cm au-dessous du cartilage cricoïde
-séparation sur la ligne médiane dans un plan vertical des muscles prethyroidiens
-ouverture de la trachée sur la ligne médiane au niveau du deuxième anneau trachéal.
-Tentative d’insertion d'un tube trachéal de calibre approprie.


Malheureusement, elle ne parviendra a voir la fin de l’intervention ni à retrouver ses parents.

 

 

Discussion

 


L’âge


   D’après une étude présentée par le Pan African medical journal datant de L’année 2015, l’âge moyen de survenue des aspirations de corps étrangers laryngo-trachéo-bronchiques était de 8.65 ans. Le Journal indien d'otolaryngologie et de la chirurgie de la tete et du cou (Avril 2002) a trouvé que la plupart des cas, soit 64%, étaient survenus entre 0 et 2 ans. Nos trouvailles dans cette étude ressemblent d'avantage a ceux des africains, l’enfant avait 8 ans.

 

 

Le sexe ratio


   Selon ce même journal, le sexe ratio était de 2.5 hommes pour une femme. De notre côté ,nous n'avions trouvé qu'une fillette, et nous somme très inquiets. Il se pourait que les autres cas soient mort bien avant d'arriver a l'hopital. L'etoitesse de notre echantillon ne nous permet donc pas de comparer nos trouvailles avec  ceux de certaines études de grande envergure.

 

 

Le délai


   Le délai d’évolution entre l’inhalation du corps étranger et la consultation était compris entre une heure et 48 heures pour 55% des patients dans l'etude du panafrican journal, tandis que  selon le journal indien le temps pris entre l'aspiration et l'enlevement du corps étranger était de 0 a 1 jour dans 14% des cas, et de 1 a 7 jours dans 28% des cas. Ici,dans notre étude, le delai était de 15 minutes après l'aspiration. C’était une urgence.

 

  Le siège


   Le siège du corps étranger était bronchique dans 45% des cas et laryngé dans 50% des cas, selon le pan Afrique 2015. Le journal indien a trouvé la bronche droite dans 56% des cas, la bronche gauche dans 30% des cas, le lobe inferieur des poumons dans 4% des cas, l'espace sub glottique dans 4% des cas et la trachée dans 6% des cas. Vue le tableau clinique d'urgence que présentait notre patiente le corps étranger serait localisé dans le larynx, mais nous n'avions pas pu verifier.

 

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   Image 6, Corps etranger dans les voies respiratoires

 

L’origine


   Les corps étrangers étaient d’origine alimentaire dans 57.14% des cas.  Pour le Journal indien c’était de l'arachide dans 74% des cas, des sufflets en plastique dans 8% des cas, des couvertures de stylo dans 2% des cas. Nous ignorons aujourd'hui encore l'origine du corps étranger aspiré par notre patiente. 

 

 

La radiolographie


   La radiographie était normale dans 50% des cas et radio opaque dans 45% des cas (Panafrican journal), tandis que selon Hicham Kechna ils étaient radio opaques dans 27.7% des cas. Le journal indien montre  une emphysème obstructif dans 57% des cas et une consolidation dans 20% des cas.

 

 

La désobstruction


   Selon le pan african medical journal 2015 une trachéotomie première était réalisée pour permettre extraction du corps étranger à l’aide d’une optique d’endoscopie dans 47.6% des cas.
Selon Hicham Kechna, du Service Anesthésie Réanimation de l’Hôpital Militaire de Guelmim, Maroc,  En cas d’obstruction complète des voies aériennes par enclavement du corps étranger dans la trachée, si celui-ci ne peut être extrait immédiatement, il doit être poussé au-delà de la carène afin de permettre l’oxygénation du patient.
Selon Dr Jahidi de Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V  la conduite thérapeutique à tenir   en présence de détresse respiratoire en situation isolée consiste en :
a) tentative d’extraction au doigt d’un corps étranger pharyngien. En cas d’échec
b) la manœuvre de Heimlich doit être réalisé.
L’opérateur se positionne derrière la victime et la ceinture de ses bras (poings au creux épigastrique), il exerce une compression abdominale sous-sternale ascendante ferme et presque brutale, en vue d’obtenir l’expulsion du corps étranger par hyperpression ; ce geste peut être répété à 3-4 reprises avec nettoyage au doigt de la cavité buccale entre chaque mouvement.
S’agissant d’un nourrisson, il est allongé en décubitus ventral sur les cuisses de l’opérateur. La pression est exercée par de fortes tapes entre les omoplates.
La désobstruction trachéobronchique en urgence par bronchoscopie rigide pédiatrique est parfois la seule solution pour pallier une détresse respiratoire liée à un obstacle des grosses voies aériennes. Les taux de succès varient entre 61 et 97 % selon les séries, mais étant donné ses incidents potentiellement graves (0,96%), en particulier la désaturation, le laryngospasme, etc. certains auteurs proposent la bronchoscopie rigide en seconde intention après une bronchoscopie souple sous anesthésie locale à visée à la fois exploratrice et thérapeutique. Le recours à la chirurgie varie entre 6 et 10,4 % dans les pays pauvres. Dans notre cas la fibroscopie n’était pas disponible ; il n’y avait pas d’urgentiste avisés ni de médecin Oto rhino laryngologue.

 

   Selon le journal indien un anesthésiste pédiatrique très expérimenté est nécessaire pour  réaliser ce procédure. L'enfant doit être relié avec un moniteur d'ECG et un saturometre. Le journal a rapporté : " tous nos cas ont été réalisés sous anesthésie générale avec l'induction par le pentathol, la relaxation et l’apnée avec du scoline et l’oxygénation avec un masque. Il est toujours mieux d'identifier le larynx de l'enfant d'abord et passer le bronchoscope dans la trachée a travers le laryngoscope. L’anesthésiste commence alors a insufler les poumons du côté du bronchoscope. l’apnée total ouvre  completement l'arbre tracheo-bronchique facilitant la vision et la prehension du corps étranger.

Un corps étranger bloqué dans l'espace sub glottique doit être enlever le plus tot possible car il peut causer une urgence respiratoire. Dans l'un de nos cas, nous étions forcés a pratiquer une tracheotomie car le sifflet en plastique une pouvait pas passer a travers la glotte.Il a été alors enlevé par la tracheostome.

 

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                Image 7,  Un bronchoscope

 

 

La mortalite

   La mortalité est de 4.76%, par œdème sub glottique. En effet, même après l’extraction du corps étranger, il peut survenir un œdème sus glottique.

 

 

 

Conclusion


   Les enfants sont susceptibles d’aspirer des corps étrangers, l'âge de survenue de ces cas est de 8.65 ans selon le panafrican medical journal, tandis que le journal indien l'a retrouvé entre 0 et 2 ans. Suivant le journal indien la bronche droite est le siège le plus commun de ces corps étrangers et sont origine est le plus souvent alimentaire, l'arachide dans 74% des cas. Ces corps étrangers peuvent causer des niveaux d’obstruction variables de la voie respiratoire. La localisation laryngée est la plus commune, 50% des cas. La prise en charge dépend de l’expérience des médecins, d’où la nécessité de s’habituer avec ces cas extrêmes. En situation isolée il faut essayer d’extraire le corps étranger au doigt, en cas d’échec d’essayer la manœuvre Heimlich. En milieu hospitalier  on peut utiliser la fibroscopie , si le problème persiste,  l’intervention chirurgicale est réalisée. J. Srppnatn et Vinay Mahendrakar pour le journal indien ont reportés que tous les 50 cas qu’ils avaient réalisés avaient bénéficiés d'une bronchoscopie.

 

 

 

 

Référence

lavaudnicodeme@yahoo.fr     https://www.linkedin.com/in/nicodeme-lavaud-391104167

edme1609@yahoo.fr

tlmq15@yahoo.com

emiledams@yahoo.com

infochir@gmail.com   http://infochir.wordpress.com/contact/

Schwartz'principles of surgery,10th   https://www.linkedin.com/in/gary-schwartz-md-68179212
 
The Laryngo-tracheo-bronchial 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4374898/

http://orl-fmpr.com/conduite-tenir-devant-corps-etranger-voies-aeriennes-superieures/
http://www.panafrican-med-journal.com/content/article/20/74/full/
http://pcvmontreal.com/orl/traitements-orl/urgences-orl/corps-etranger-dans-les-voies-respiratoires

http://medind.nic.in/ibd/t02/i2

 

Date de dernière mise à jour : 11/07/2021