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Abces appendiculaire

 

   L’abcès appendiculaire est une complication de l’appendicite aiguë pouvant tuer un patient. Sa prise en charge doit être le plus adéquate possible en vue de sauver les patients et d’économiser du temps. Connaître la pathologie et ses différents paramètres constitue une étape décisive pour tout ceux qui veulent exceller dans ce domaine. C’est quoi l’abcès appendiculaire et sa prise en charge? Des détailles assez important sur l’appendice vermiforme, sur l’appendicite aiguë, sur les différentes techniques chirurgicales utilisées pour traiter les 

appendicites constitueront des éléments importants pour la compréhension des abcès appendiculaires.

 

   L'appendicite est une inflammation aiguë de l’appendice iléo-cæcal. L'appendicite peut survenir à tout âge mais surtout avant 30 ans. Non traitée, elle peut être mortelle, principalement par péritonite et sepsis ; elle requiert donc une appendicectomie en urgence.

L'appendicite est l'urgence chirurgicale abdominalela plus fréquente. Les tableaux cliniques peuvent prendre des formes diverses, voire complexes (polymorphisme symptomatique), mais présentent, comme toute pathologie abdominale, un parallélisme anatomo-clinique. Le diagnostic de l'appendicite est confirmé par un scanner abdominal ou une simple échographie, la seule présomption clinique étant erronée dans 20 à 25 % des cas.

 

Rappel anatomique 

   L’'appendice est situé sur le cæcum, extrémité proximale du côlon. Il forme une excroissance d'une dizaine de centimètres de longueur (variable selon les individus) et n'a pas de rôle propre connu. Cependant, une hypothèse veut que l'appendice serait une « réserve protégée pour bactéries amies ». Selon certains auteurs (William Parker, du Centre médical de l’université Duke), l'appendice serait un organe lymphoïde accessoire. Ils disent aussi que l'appendice n'est pas seulement situé au cæcum.

En effet, dans 70 % des cas, on retrouvera l'appendice dans une position oblique, pelvienne. Mais chez 25 % des personnes, il est également possible de retrouver le repli en position rétro-cæcal, c'est-à-dire inséré dans la fossette rétro-cæcal. Enfin, 5 % des patients concernés possèdent l'appendice vermiforme dirigé latéralement et crânialement, dans ce que l'on appelle la gouttière pariéto-colique droite (entre le colon ascendant et la paroi abdominale antérolatérale).

 

Causes

   Elles sont multiples et parfois encore mal comprises.

Trois causes principales (pouvant éventuellement s'additionner) sont citées par la littérature :

des causes infectieuses, dont principalement l'ingestion de viande rouge insuffisamment cuite : cette habitude de consommation largement répandue en Occident peut engendrer une oxyurose, c'est à dire la prolifération de vers intestinaux appelés oxyures, et qui se logeront naturellement dans l'appendice jusqu'à provoquer l'infection puis l'inflammation de la zone en question. Il est recommandé de consommer des viandes suffisamment cuites afin de réduire les risques d'une colonisation bactérienne ;

des causes liées à des anomalies congénitalesde l'appendice ;

des causes directes ou secondaires à l'introduction (voire à l'accumulation) d'objet(s) ingéré(s). Ces objets sont éventuellement perforants, parfois toxiques et pas toujours radio-opaques.
La littérature médicale cite les cas suivant :

 

les objets perforants, dont :

aiguilles/épingles,

cure-dent,

arête de poisson, ou d'autres objets perforants. 
Les complications sont plus fréquentes quand ces objets sont tranchants, minces, raides, pointus et longs;

les munitions ou résidus de munitions toxiques. 
La présence de restes de munitions dans l'intestin et l'appendice est rare dans la population générale, mais plus fréquente au sein de certaines populations autochtones de peuples premiers, chez les chasseurs, dans leur famille ou chez d'autres consommateurs courant de gibier. Les appendicites sont alors souvent « retardées », parfois chroniques, et généralement aggravés par un saturnisme du à la toxicité de la munition (la grenaille de chasse est en effet la plupart du temps constituée de plomb, additivé d'arsenic et d'antimoine, trois composés hautement toxiques, et le plomb est connu pour dégrader l'immunité). L'enfant et la femme enceinte ou envisageant de faire un enfant sont particulièrement vulnérables au saturnisme. Selon la littérature médicale, les appendices de tels patients opérés contenaient :

un (ou plusieurs) diabolo(s) (d'arme à air comprimé). Un enfant en a avalé plus d'une trentaine par exemple, ce qui a immédiatement fait monter sa plombémie (56 µg/dL une heure et demie après l'ingestion),

une balle de chasse en plomb ou d'autres fragments de plomb dans l'appendice,

une grenaille de plomb,

jusqu'à plusieurs dizaines (voire centaines) de grenailles ; situation qui ne survient que chez de grands consommateurs de gibier, chasseurs ou populations autochtones dépendant de la chasse pour leur alimentation ou attachées à ce mode traditionnel d'alimentation. À titre d'exemple, chez les Indiens cris de l'Ouest de la Baie Jamesdans le nord de l'Ontario, au Canada, encore très attachés à la chasse de subsistance qui est considérée par eux comme un mode de vie et un élément profond de leur culture, la chasse à l'arc a été presque abandonnée depuis longtemps au profit du fusil (et de munitions au plomb). Plusieurs études ont repéré des plombémies anormalement élevées chez les membres de cette tribu, en lien avec la consommation de gibier , et il a été montré (en 1997) qu'environ 15% des radiographies faites par les membres de cette tribu et examinées, montraient la présence de billes de plomb dans le système gastro-intestinal, intraluminal, et/ou dans l'appendice. Il s'agissait de grenaille de chasse et/ou de restes de grit (parfois repérable quand le plomb est à demi érodé ou a la forme d'une pastille dans le gésier de l'oiseau qui a été mangé). Un patient amérindien cri opéré d'une appendicite avait une centaine de grenailles de plomb dans l'appendice, et un autre a dû subir une appendicectomie pour qu'on puisse lui retirer environ 500 billes de plomb qui s'étaient accumulées dans son appendic Comme chez les inuit, des analyses isotopiques notamment montrent que le plomb retrouvé dans le sang des enfants des chasseurs de la tribu et dans celui de leurs parents provient bien en grande partie des cartouches utilisées pour la chasse,  phénomène observé ailleurs dans le monde. 
La grenaille plomb tend lentement à être remplacée par des alternatives non-toxiques ou moins toxiques, mais elle n'est obligatoire que dans certains pays, et généralement uniquement dans les zones humides mais les Amérindiens et Inuits ont obtenu des dérogations pour continuer à chasser au plomb dans les zones humides car les cartouches acier étaient un peu plus coûteuses que celles au plomb. 
Le bismuth/étain est l'une des alternatives proposées par les fabricants,  mais le bismuth est aussi un neurotoxique connu et certaines formes de l'étain sont très écotoxiques. En Guyane des taux alarmants de plomb ont aussi été signalés chez peuples autochtones mangeant beaucoup de gibier.

 

 

 

Epidemiologie

L'appendicite survient le plus souvent chez des patients âgés de 10 à 20 ans, avec une légère prédominance masculine. Exceptionnelle avant trois ans, elle reste rare chez le très jeune enfant.

L'incidence annuelle aux États-Unis est de 250 000 cas par an avec une discrète prédominance masculine.

Elle reste l'urgence chirurgicale abdominale la plus courante, mais montre une légère décroissance du taux sans explication claire, également perçue en Grande-Bretagne.

Il semble qu'elle soit plus rare chez la femme enceinte.

Selon une évaluation récente (2019), « environ 5 millions de personnes dans l'UE pourraient être de gros consommateurs de viande de gibier tirée au plomb de chasse et des dizaines de milliers d'enfants dans l'UE pourraient consommer du gibier contaminé avec du plomb provenant de munitions assez souvent pour avoir des effets importants sur leur développement cognitif ». Cette population est plus susceptible que les autres d'être victimes d'appendicite chronique due à la rétention de grenaille de plomb ou de fragments de balles.

 

 

 

 

Anatomie pathologique

Histologiquement, on observe une inflammation de la paroi appendiculaire, à savoir : un infiltrat de polynucléaires neutrophiles dans la muqueuse et la musculeuse associé à une ulcération de la muqueuse.

Bactériologie

Une flore bactérienne polymorphe est responsable : Escherichia coliBacteroides. Elle peut être provoquée également par Yersinia enterocolitica.

Lésions appendiculaires

On distingue plusieurs formes :

appendicite catarrhale : rouge, enflammé parcouru par des vaisseaux ;

appendicite suppurée : pseudo phlegmoneuse (logettes) ; empyème appendiculaire (appendice distendu par une collection de pus) ;

appendicite gangreneuse : sphacèle ;

appendicite perforée ;

appendicite purulente ;

abcès appendiculaire ;

péritonite appendiculaire.

 

Appendice inflammatoire.

Lésions péritonéale

La séreuse est rouge, œdématiée, l'épanchement péritonéal est variable. Des fausses membranes accolent viscères et épiploon. L'agglutination viscérale réalise le plastron et parfois un iléus paralytique. L'isolement d’une collection de pus collecte un abcès.

Lésions viscérales

L’œdème infiltre et fragilise les parois du cæcum.

 

Formes topographiques (Cliniques)

La forme classique compte pour les quatre-cinquièmes des cas. Elle est pelvique dans moins de quinze pour cent des cas. Les formes rétro-cæcale comptent pour un cinquième des cas.

Lors de l'appendicite sous-hépatique, la douleur est sous-costale, simulant une cholécystite.

Lors d'une appendicite rétro-cæcale, on note un psoïtis. La fosse iliaque droite libre. En décubitus latéral gauche : on retrouve une douleur et une défense au-dessus de la crête iliaque (selon Alders).

L'appendicite méso-cœliaque réalise un tableau d’occlusion fébrile.

L'appendicite pelvienne se manifeste par des signes urinaires et rectaux. Les touchers pelviens retrouvent une douleur vive à droite. L’évolution se fait vers la constitution d’un abcès du cul-de-sac de Douglas.

Formes selon le terrain

Chez le nourrisson, l'appendicite est exceptionnelle, pouvant être grave car longtemps méconnue. Le diagnostic n'est souvent fait qu'au stade de l'abcès ou de la péritonite.

Chez l'enfant, il peut exister une forme, dite « toxique » avec des signes locaux pauvres, une altération de l'état général marquée. L'intervention doit être précoce après une brève réanimation.

Chez la personne âgée, la symptomatologie est pauvre. Deux formes particulières sont possibles : occlusives fébriles ou pseudo-tumorale avec une masse fébrile de la fosse iliaque droite (problème de diagnostic différentiel avec le cancer du cæcum). Un scanner peut être intéressant pour en faire le diagnostic.

Chez la femme enceinte, le diagnostic est difficile en fin de grossesse avec un risque important pour le fœtus.

 

Biologie 

L’hémogramme montre une hyperleucocytosemodérée (inférieure à 15 000 éléments par mm3) à polynucléaires neutrophiles, et un syndrome inflammatoire (élévation de la CRP). L'absence de syndrome inflammatoire permet quasiment d'éliminer le diagnostic d'appendicite[54].

Un bilan pré-opératoire doit être systématiquement fait, comportant en plus de la numération, un ionogramme sanguin, un bilan de la coagulation.

Chez la femme en âge de procréer, une réaction immunologique de grossesse est demandée à titre systématique, une grossesse extra-utérine pouvant se présenter avec un tableau proche.

 

Examens complémentaires 

Biologie

L’hémogramme montre une hyperleucocytosemodérée (inférieure à 15 000 éléments par mm3) à polynucléaires neutrophiles, et un syndrome inflammatoire (élévation de la CRP). L'absence de syndrome inflammatoire permet quasiment d'éliminer le diagnostic d'appendicite.

Un bilan pré-opératoire doit être systématiquement fait, comportant en plus de la numération, un ionogramme sanguin, un bilan de la coagulation.

Chez la femme en âge de procréer, une réaction immunologique de grossesse est demandée à titre systématique, une grossesse extra-utérine pouvant se présenter avec un tableau proche.

 

l’échographie apporte des arguments de diagnostic différentiel, et aide au diagnostic d’abcès appendiculaire ;

l’abdomen sans préparation : Fait debout de face. Il recherche des arguments en faveur d’un diagnostic différentiel ; il peut retrouver les aspects suivants : normal ou grisaille diffuse sans pneumopéritoine, clarté cæcale, anse sentinelle, grêle distendue avec ébauche de niveaux hydro-aériques (ileus du carrefour iléo-cæcal), stercolithe appendiculaire ; 

 

le scanner abdominal peut montrer un aspect de masse de la fosse iliaque droite. Cet examen tend à se généraliser en raison d'une très bonne fiabilité Ailleurs, le scanner peut aider au diagnostic différentiel (tumeur cæcale, iléite terminale, maladie de Crohn, adénite mésentérique, etc.) ;

l'IRM abdominale est également très fiable pour le diagnostic.

la cœlioscopie permet à la fois le diagnostic et le traitement par appendicectomie ;

le lavement baryté aux hydrosolubles peut noter une irrégularité du bord interne du cæcum, un refoulement du cæcum, un déplacement de la dernière anse grêle ; une opacification complète rend le diagnostic improbable. Il présente des risques de perforation digestive et n'est donc pratiquement plus réalisé.

Scores

Un certain nombre de scores, basés sur des critères cliniques et biologiques, ont été développés pour aider au diagnostic. Il s'agit essentiellement du score Alvarado et du score AIR (Appendicitis inflammatory response) qui semble un peu plus fiable.

 


 

 

ComplicationsModifier

L’évolution reste imprévisible et peut se faire soit vers une résolution de la crise appendiculaire ou vers des complications majeures, ce qui justifie le dogme de l’intervention chirurgicale. Le risque de perforation, et donc de péritonite, est d'autant plus grand que le délai est important entre la prise en charge et le début des symptômes, particulièrement si ce délai dépasse trente-six heures[59]. Le taux de perforation semble plus important chez l'enfant de moins de 8 ans ou chez l'adulte de plus de 45 ans[60].

A contrario, l'évolution peut se faire vers une guérison spontanée[61].

Péritonite généralisée d’embléeModifier

C'est le cas dans 20 à 30 % des cas, surtout aux âges extrêmes où le diagnostic n'est pas évident et la prise en charge retardée. La péritonite purulente généralisée se présente avec une douleur violente de la fosse iliaque droite généralisée secondairement à tout l’abdomen, des nausées, des vomissements abondants, un arrêt des matières et des gaz fréquent, un faciès anxieux, un syndrome infectieux marqué.

L'examen constate l'absence de respiration abdominale, une saillie des muscles grands droits, une absence de cicatrice de laparotomie. Il existe une contracture douloureuse, permanente, invincible généralisée prédominant au niveau de la fosse iliaque droite. Les touchers pelviens montrent une douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas.

La biologie montre une hyperleucocytose.

L'abdomen sans préparation montre l'absence de pneumopéritoine.

La péritonite putride par perforation d’un appendice gangrené s’accompagne d’une douleur atroce, d’une diarrhée fétide, d’un faciès plombé, et d’une légère fièvre (38 °C). Les signes physiques sont pauvres, contrastant avec l'importance des signes généraux. Tout retard thérapeutique comporte un risque fatal.

La péritonite toxique est grave et trompeuse. Le syndrome toxique efface les signes péritonéaux.

 

 

 

Complications

L’évolution reste imprévisible et peut se faire soit vers une résolution de la crise appendiculaire ou vers des complications majeures, ce qui justifie le dogme de l’intervention chirurgicale. Le risque de perforation, et donc de péritonite, est d'autant plus grand que le délai est important entre la prise en charge et le début des symptômes, particulièrement si ce délai dépasse trente-six heures. Le taux de perforation semble plus important chez l'enfant de moins de 8 ans ou chez l'adulte de plus de 45 ans.

A contrario, l'évolution peut se faire vers une guérison spontanée.

Péritonite généralisée d’embléeModifier

C'est le cas dans 20 à 30 % des cas, surtout aux âges extrêmes où le diagnostic n'est pas évident et la prise en charge retardée. La péritonite purulente généralisée se présente avec une douleur violente de la fosse iliaque droite généralisée secondairement à tout l’abdomen, des nausées, des vomissements abondants, un arrêt des matières et des gaz fréquent, un faciès anxieux, un syndrome infectieux marqué.

L'examen constate l'absence de respiration abdominale, une saillie des muscles grands droits, une absence de cicatrice de laparotomie. Il existe une contracture douloureuse, permanente, invincible généralisée prédominant au niveau de la fosse iliaque droite. Les touchers pelviens montrent une douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas.

La biologie montre une hyperleucocytose.

L'abdomen sans préparation montre l'absence de pneumopéritoine.

La péritonite putride par perforation d’un appendice gangrené s’accompagne d’une douleur atroce, d’une diarrhée fétide, d’un faciès plombé, et d’une légère fièvre (38 °C). Les signes physiques sont pauvres, contrastant avec l'importance des signes généraux. Tout retard thérapeutique comporte un risque fatal.

La péritonite toxique est grave et trompeuse. Le syndrome toxique efface les signes péritonéaux.

 

 

Péritonites généralisées progressivesModifier

La péritonite progressive par diffusion se manifeste par des signes fonctionnels et généraux qui persistent ou s’amendent dans les jours suivant une crise aiguë (éventuellement sous antibiothérapie intempestive), avec persistance des signes physiques et d’une hyperleucocytose. Puis brutalement le tableau de péritonite se met en place. L’intervention s’impose.

La péritonite peut évoluer en deux temps, par perforation secondaire de l’appendice (après une accalmie traîtresse de Dieulafoy), ou en trois temps, terme évolutif ultime d’une appendicite négligée se compliquant par une rupture sur terrain affaibli, avec collapsus. Les signes péritonéaux sont atténués.

Péritonites localiséesModifier

Le plastron appendiculaire se produit par le cloisonnement de la région cæcale par agglutination des anses grêles entraînant une limitation de l’infection. Il s’installe après une crise appendiculaire, dont les signes ont diminué sans disparaître. L'examen retrouve au bout de quelques jours une voussure indépressible de la région appendiculaire avec une masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la paroi abdominale se développant vers l’ombilic ou l’arcade crurale. Le toucher rectal en perçoit le pôle inférieur. Il existe une hyperleucocytose à polynucléaire croissante évocatrice. L'abdomen sans préparation montre une opacité de la fosse iliaque droite, effaçant le bord externe du psoas. Le traitement est médical : antibiothérapie, poche de glace. C’est une contre-indication à la chirurgie immédiate. L'évolution se fait vers la résorption, l'abcédation ou la péritonite.

L'abcès appendiculaire entraîne une douleur pulsatile, une altération de l’état général avec une température oscillante, une accélération du pouls. L'examen montre un ramollissement en un point de la fosse iliaque droite. La biologie montre une hyperleucocytose s'aggravant progressivement.

 

Diagnostic différentielModifier

Affections chirurgicales digestivesModifier

Diverticule de Meckel compliqué : le diagnostic de certitude est opératoire, on enlève le diverticule de Meckel lors de l'opération de l'appendicite car son rôle est nul (résidu embryologique) et il peut s'infecter.

Perforation d'ulcère gastro-duodénal.

Affections gynécologiquesModifier

Torsion d’un kyste ovarien

Salpingite

Dysménorrhée

Affections médicalesModifier

Colique néphrétique

Pyélonéphrite

Adénite mésentérique

Hépatite virale en phase pré-ictérique

Maladies éruptives

Parasitoses (oxyurose…)

Pneumopathies de la base droite.

 

  

 Abcès appendiculaire 

Une étude a été menée auprès de 200 patients ayant une appendicite aiguë. 9.5% de ces patients avaient une un abcès appendiculaire, et leur âge moyen était de 31 ans, le sexe-ratio était de 1.32 hommes pour une femme.

 

 En fonction des aspects macroscopiques, les lésions étaient qualifiées de catarrhales pour 32 (16%), de congestives ou phlegmoneuses pour 71 (35,5%), de plastron ou de masse pour 9 (4,5%), de gangrenés, perforés ou nécrosés pour 10 (5%), d’abcès pour 19 (9,5%), en péritonite pour 17 (8,5%) et non précisées pour 42 (21%).

 

 

Pour les voies d’abord ont avait concernant l’abcès appendiculaire 14 abords par une incision au point de Mac Burney, 3 par voie médiane, une voie de Jalaguier et aucune extra péritonéale ou laparoscopique.

Au cours de l’opération des cas d’abcès, dans 73,7% des cas, il y a eu appendicectomie pendant l’intervention, dans 10,5 des cas elle n’avait pas été faite et pour le reste Des ças cela n’était pas précisé. Les patients n’ayant pas eu une appendicectomie d’emblée ont été opérés à trois mois d’intervalle. Tous les patients présentant un abcès avaient eu un drainage par lame de Delbet à travers une contre incision. Il y’avait eu 2 suppurations pariétales dans les cas d’abcès appendiculaires 10,5% avec un cas ayant présenté à long terme une éventration sur incision de Jalaguier corrigée par plastie. Pour les 181 cas restants on avait un taux de complications de 6 % avec 7cas de suppurations et 5 cas de retard de transit. On a par ailleurs eu 3 décès dont aucun dans le groupe abcès. Une patiente avait une tumeur caecale et avait nécessité secondairement une hémi colectomie droite.

 

 La durée moyenne du séjour hospitalier a été de 8.5 jours pour les cas d’abcès.

 

 

 Discussion  

 

  

oncernant la voie d’abord, l’approche par voie extra péritonéale est recommandée (Figure 3). Elle ne semble pas compatible avec la pratique car la plupart des abcès sont reconnus en peropératoire et de plus peuvent être en position mésocoeliaque ou pelvienne. L’échographie avec une sensibilité de 80% pour le diagnostic peut apporter un complément d’information autant sur le stade anatomopathologique que sur la topographie. Cet examen n’a été pratiqué que pour 40% des patients de notre série. Il pourrait permettre de mieux choisir la voie d’abord. Cette modalité est d’actualité dans les systèmes de santé dans les pays développés où elle se fait à l’aide du Scanner [9]. Une voie transpéritonéale pourrait aussi être indiquée de principe dans les tranches d’âge au-dessus de 40 ans en raison de l’incidence accrus de cancer avec un impératif de biopsie en cas de masse appendiculaire.


 

 

 

 

Date de dernière mise à jour : 05/09/2021