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Les  brûlures troisième degré

Les brûlures au troisième degré s'attaquent à l'épiderme, au derme et à l'hypoderme, soit la troisième couche de la peau. Ces brûlures endommagent entièrement l'épaisseur de la peau. La région brûlée n'est généralement pas douloureuse parce que les terminaisons nerveuses ont été endommagées. Comme une surface cutanée importante peut avoir été détruite, le rétablissement est très lent et laisse des cicatrices considérables. Plus tard, des contractures (contractions permanentes des tissus qui empêchent des mouvements normaux) peuvent se produire du fait des cicatrices profondes et, parfois, il peut s'avérer nécessaire de couper ou de « relâcher » des tissus pour soulager la pression sous-jacente. Des brûlures profondes peuvent être provoquées par un contact avec des flammes, un courant électrique ou des produits chimiques corrosifs.

 

Apparence
La peau est cartonnée, blanche ou brunâtre, insensible (mais la périphérie de la brûlure peut, elle, être douloureuse), les poils sont brûlés. Une atteinte plus profonde peut atteindre les masses musculaires profondes et entraîner des infections.

 

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figure 1 : Une brulure de troisième degré

 

Mécanisme
La peau est brûlée en profondeur. Vaisseaux sanguins et terminaisons nerveuses sont détruits.

 

 

Association de plusieurs degrés

Description
Plusieurs degrés sont fréquemment associés, notamment lors d'une brûlure grave : par exemple, le troisième degré au point de brûlure le plus intense, puis le second et le premier degré autour.

Prise en charge
Lorsque plusieurs degrés de brûlure sont associés, c'est le degré le plus grave qui dicte la prise en charge à mettre en place.
Ainsi, si sur une brûlure globalement bénigne, il existe un point de brûlure grave, c'est lui qui détermine la conduite à tenir.

 

 

Traitement

Dans les cas de brûlure de troisième degré, des soins médicaux d'urgence doivent être administrés sans délai. La réhydratation du patient, dès son arrivé aux urgences est nécessaire. L'objectif est de prévenir la déshydratation, les infections, d'extraire les tissus morts et de recouvrir la blessure d'un tissu cutané aussi tôt que possible. On ne doit pas appliquer d'eau froide ni retirer les vêtements qui peuvent adhérer à la peau, avant son arriver aux urgences. Il faut recouvrir la brûlure de façon lâche à l'aide d'un pansement propre et sec, par exemple un mouchoir, une taie d'oreiller ou un drap. Il importe aussi de garder la victime au chaud.

 

 

Traitement de la brûlure

Le silver sulfadiazine possède un large pouvoir antibiotique, d’abord comme prophylaxie contre l’infection de la brûlures. Il assouplit la plaie, il est guère absorbé par voie systémique et retarde la migration épithéliale sur la cicatrisation des brûlures à épaisseur partielle. Il est contrindiqué sur le site de greffe.

L'acétate de mafenide, en crème ou en solution est un antibiotique local utilisé dans le traitement et la prévention, même en cas d’escar. La solution est plus efficace sur les greffes freches. Cependant, Il est absorbé par la voie systémique et peut causer une acidose métabolique.

 Le silver nitrate est un antibiotique à large spectre utilisé en solution locale. La solution doit être diluée à 5%, et son application prolongée conduit à l’extravasation des électrolites, avec pour conséquence l’hyponatrémie et la méthémoglobinémie qui en découlent. 

 

La solution dakin (5% hypochlorite de sodium) a un prix abordable. Elle est utilisée dans le traitement des plaies en phase de cicatrisation.

 

D'autres médicaments utilisés sont disponible sous forme de ointement tels: la  bacytracine, le néomycine et la polymyxin B. Ils sont aussi importants pour les brûlures à épaisseur partielle superficielle du visage et ils peuvent rester a l'air libre, sans autre pansement. Ces trois molécules sont impliquées dans la néphrotoxicité et doivent être utilisés minutieusement dans les brûlures étendus.

le staphylococcus aureus méthicillin résistant a conduit à l’application de mupirocin pour les nouveaux brûlés. Le mupirocin doit être utilisé après culture pour éviter des résistances.

 

Des pansements imprégnés de silver comme: acticoat, aquacel Ag sont utilisés pour les site des donneurs, greffe de peau, et brûlure a épaisseur partielle profonde. Les membranes biologiques comme le biobrane donnent une barrière prolongée sous laquelle cicatrise la brûlure.  A cause de la nature occlusive de ces pansements, ils sont utilisés seulement sur les brûlures à épaisseur partielle superficielles qui ne sont pas contaminées.

 

Brûlure et transfusion sanguine

La transfusion sanguine est considérée comme immunosuppressive, ce qui explique l’augmentation des infections après la transfusion. Une étude chez des enfants brûlés a montré qu’un niveau d’hémoglobine a 7g/dL n’avait pas d’effets contrairement à la transfusion traditionnelle recommandant que l'on porte l’hémoglobine a 10g/dL; de ce fait la transfusion est recommandée seulement quand il y a un besoin physiologique apparent.

 

 

Traitement des domages par inhalation

Il fait appel à des soins supportifs, à la toilette pulmonaire, à l'administration de surfactan en intrabronchique et à l'utilisation des bronchodilatateurs telque albuterol par nébulisateur. L'heparin est utilisé en aérosol. En cas d’échec des autres supports ventilatoires, l'inhalation de l'oxyde nitrique est recommandée.

 L’oxygenation est ameliorée. La ventilation percussive a haute fréquence diminue la mortalité et la morbidité, spécialement pour les brûlures de moins de 40% et en cas dommages par inhalation.

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Date de dernière mise à jour : 27/11/2019