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La hernie en pantalon

   Observées  fréquemment en consultation chirurgicale, les hernies inguinales constituent la spécialité de nombreux chirurgiens, qui comprennent de mieux en mieux cette pathologie invalidante. Ainsi avaient ils décrits une variété de hernie inguinale dite : »Hernie en pantalon ». Effectivement, nous en avons rencontré parfois ce types de hernie dans nos pratiques. Un bref rappel anatomique de la région inguinale, suivie par la présentation sommaire de la hernie inguinale et de la hernie en pantalon précédera la présentation de notre cas clinique.

 

RAPPEL ANATOMIQUE

LE SQUELETTE IMPLIQUE DANS LA FORMATION DES HERNIES

Le squelette du bassin osseux est formé de 4 os qui forment la ceinture pelvienne: Le sacrum en arrière, le coccyx en bas et, latéralement les deux os iliaques.

 

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LES MUSCLES

Ils sont représentés par les muscles de la paroi antero latérales de l’abdomen a savoir : L’oblique externe, l’oblique interne et le transverse.

 

L’oblique externe

   L’origine du muscle oblique externe de l’abdomen se fait sur la partie osseuse des cotes C5 a C12. Les fibres ont un trajet ventral, caudal et médial.

La terminaison se fait par une aponévrose. Le pilier latéral vient s’insérer sur le ligament inguinal et le pubis, le pilier médial vient se fixer sur la symphyse pubienne et le pilier croisé va s’insérer sur la symphyse pubienne controlatérale.

 

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L’oblique interne

   Il débute sur le fascia thoraco-lombaire, la crête iliaque, et moitié latérale du ligament inguinal. Ses fibres s'orientent vers le haut. Il a une terminaison crânale : C9-C12, une terminaison caudale qui participe a la formation du tendon conjoint et une terminaison médiale qui participe a la formation de la ligne blanche.

 

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Le muscle transverse de l'abdomen

 

Origine : costale, fascia thoraco-lombaire, cotes C7-C12

Il debute sur:

1- les cote C7-C12 et le fascia thoraco-lombaire

2- Les vertebres lombaires : Apophyse costiforme L1 a L4

3- Iliaque : des 2/3 antérieure de la lèvre interne de la crête iliaque et du 1/3 externe de l’arcade fémoral, mais aussi sur EIAS

 

Son insertion se fait par une aponévrose antérieure sur toute la hauteur de la ligne blanche. Les fibres les plus inferieures, provenant de l’arcade fémorales courbent et s’insèrent sur le pubis en avant du grand droit en ménageant un anneau au-dessus de l’arcade fémorale.

 

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LE CANAL INGUINAL

   C’est un petit canal qui descend, ayant une direction en bas  et en dedans, juste au-dessus et parallèle à la moitié inferieure du ligament inguinal. Il débute à l’anneau inguinal profond et continu sur une distance d’environ 4 cm, se terminant à l’anneau inguinal  superficiel.  Le contenu du canal inguinal sont : la branche génitale du nerf  genito-femoral , le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond de l’utérus chez la femme.

 

ANNEAU INGUINAL PROFOND

   C’est le commencement du canal inguinal, il se trouve au milieu de l’espace compris entre l’épine iliaque antero-superieur et la symphyse pubienne. Il est juste au-dessus du ligament inguinal et latéral par rapport aux vaisseaux épigastriques inferieurs. Il est le commencement d’une évagination tubulaire  du fascia transversalis qui forme l’une des enveloppes du cordon chez l’homme ou du ligament rond de l’utérus chez la femme.

ANNEAU INGUINAL SUPERFICIEL

   C’est la fin du canal inguinal.Il est au-dessus du tubercule pubien. C’est une ouverture triangulaire dans l’aponévrose du grand oblique, avec son apex en supero-lateral et sa base formée par la crête pubienne. Les deux faces restante(le croix médial et le croix latérale) sont attaches au symphyse  et tubercule pubien respectivement, a l’apex du triangle les  2 croix sont maintenu ensemble par des fibres  croisés qui préviennent l’élargissement de l’anneau superficiel. L’anneau superficiel est le commencement de l’évagination tubulaire  de l’aponévrose de l’oblique externe qui recouvre  les structures traversant le canal et passent par l’anneau superficiel formant le fascia spermatique externe.

 

LES PAROIS DU CANAL INGUINAL

PAROI ANTERIEURE

   Il est formé par l’aponévrose du grand oblique. Il est renforcé en latéral par les fibres inferieurs de l’oblique interne provenant du 1/2 latéral du ligament inguinal. Cela donne une couverture supplémentaire à l’anneau inguinal profond, qui est un point de faiblesse potentiel dans la paroi abdominal antérieure. De plus, pendant que l’oblique interne recouvre l’anneau inguinal profond, il donne une enveloppe (fascia crémaster, contenant le muscle crémaster) pour la couverture des structures traversant le canal.

LA PAROI POSTERIEURE

   Elle est formée par le fascia trasversalis qui est renforcé  dans son 1/3 médian par le tendon conjoint (inguinal falx).Ce tendon est l’insertion combinée du transverse et de l’oblique interne dans la crête pubienne et dans la ligne pectinéale. Comme  l’oblique interne qui renforce l’anneau inguinal interne, la position du tendon conjoint en arrière de l’anneau superficiel permet un support additionnel à la paroi abdominale antérieure.

LA PAROI SUPERIEURE

   La paroi supérieure est formée par les fibres arqués du transverse et de l’oblique interne. Ils passent à partir de leur point d’origine latéral à partir du ligament inguinal pour arriver à leur point d’attachement  médial comme le tendon conjoint.

PAROI INFERIEURE

C’est formée par la moitié médiale du ligament inguinal, il s’enroule au-dessous du bord libre de la plus basse partie de l’aponévrose du grand oblique formant une gouttière dans laquelle passent le contenu du canal inguinal. Le ligament lacunaire renforce la plus grande partie  de la gouttière.

247 2016 3706 fig1 html 1Boundaries of inguinal canal 1

LE CORDON SPERMATIQUE

Le cordon spermatique débute  à l’anneau inguinal profond il est formée par les structures qui passent entre la cavité abdominopelvienne et les testicules et les 3 fascias qui enveloppe ces structures

 

Les hernies, Généralité


   Une hernie est la protrusion d'un organe en dehors de sa cavité naturelle a travers un orifice néoformé.
Les hernies inguinales se développent  dans la région inguinale et comprennent:

  1. La hernie inguinale indirect
  2.  La hernie inguinale direct.
  3. La hernie fémorale.
     

La hernie en pantalon

Généralités

 

Définition 

une hernie en pantalon est une combinaison de hernie direct et de hernie indirect. Le sac hernière fait protrusion de chaque coté des vaisseaux épigastriques inférieurs.

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Etio-pathogénie

   L’évidence suggère une cause multifactorielle. La variété indirecte est congénitale, mais se présente quand la pression abdominale reste constamment positive provoquant une dilatation de l’orifice profond du canal inguinal conduisant a une faiblesse de la paroi postérieure qui cause le bombement du sac herniaire des deux cotes de l’artère épigastrique. La variété direct est acquise et résulte de l’étirement  et de l’affaiblissement de la paroi abdominale en dedans de l’artère épigastrique. Des facteurs héréditaires, hormonaux, et environnementaux sont cites.

Ce type de hernie peut être vu au cours des récurrences si le sac indirect est incomplètement ligaturé et associé aussi a une petite hernie direct.

 

Classification

   Dans la classification de Gilbert, la hernie en pantalon est clapsée  dans le type VI, tandis que  dans la classification de nyhus, elle est classée type III b.

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Clinique 

La hernie en pantaloon peut se présenter comme une grosse hernie inguino scrotale ou direct et comme deux hernies.

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Pathologie/Trouvailles

   Au niveau d’une région inguinale, deux sacs herniaires sont présents de chaque cote des vaisseaux épigastriques inferieurs , et séparés par la parois postérieure du canal inguinale qui est effondrée. Les deux hernies peuvent être contenues dans un seul sac ou dans les deux sacs. (Oxford texbook of fundamentals of surgery)

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Complications :

Obstruction intestinale par strangulation/ incarcération

Oups

Traitement 

   Les méthodes ouvertes ou laparoscopiques peuvent être utilisées dépendamment du cas et de l’expertise du chirurgien. Peut-être mieux adressée par la ligature des vaisseaux épigastriques inferieurs  pour convertir les composants indirect et direct en un seul sac (manœuvre de Hoquet).

 

Le cas clinique

   Notre patient est âgé de 47 ans. Il s’est présenté avec une énorme augmentation de volume de la région inguinale et du sac scrotal droit. La pathologie existe depuis l’enfance et s’est accentuée  avec le temps et avec les activités manuelles des champs, jusqu’à prendre un volume handicapant.

A l’examen, la masse inguino scrotale augmente de volume à la position debout et a la toux, mais ne diminue qu’un peu a la position couchée. Elle est associée a de  la douleur intermittente.

Le patient ne présente aucune histoire suggestive de toux chronique, d’infection du tractus urinaire, de constipation ni de diabète mellitus. La masse est unique avec une partie inguinale qui semble se continuer dans la région scrotale. Le diagnostic de hernie inguino scrotale droite avec réductibilité réduite (glissement ?) est posé. Le patient est propose pour hernioplastie de Lichtenstein.

A l’intervention, on tombe sur deux sacs bien distincts contenant des intestins en dehors et la vessie en dedans séparés par les vaisseaux épigastriques. (pict.1) La parois inguinale postérieure est inexistante.

L’intervention a consisté en une résection du sac externe, préservation de l’artère épigastrique inferieure et la hernioplastie de liechtenstein, en considérant l’ensemble comme une seule entité. Le post opératoire est sans complication a trois mois.

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Discussion

   Il est courant de rencontrer en haiti chez des adultes de grosses hernies inguino scrotales uni ou bilatérales, associées avec de hernie directes.

Cette situation n’est possible que par une conjonction de facteurs génétiques, socioculturels, nutritionnels, occupationnels. Le long période de latence pour accéder finalement au traitement peut s’expliquer par la tolérance obligé de la situation, l’indisponibilité financière pour accéder aux soins chirurgicaux en absence d’autres méthodes thérapeutiques. L’aggravation de l’état général du a la grosseur de la masse e aux épisodes de vomissements, liée a l’accessibilité  a une facilite opératoire en électif ou en urgence, met un terme aux souffrances interminables du patient. Les herniorraphies sous tension de bassini modifiées, de Mc Vay, difficilement réalisables dans ces situations d’exception et grevées d’un fort taux de récidive, sont remplacées par les hernioplasties de Lichtenstein ou autres techniques sans tension.

 

Conclusion

   La hernie en pantalon st une entité pathologique de l’adulte haïtien qui mérite d’être prévenue par une meilleure accessibilité aux soins de santé. Sa reconnaissance per opératoire nécessite une expertise technique de la réparation des « grosses » hernies inguinales et l’utilisation systématique d’une hernioplastie.

 

Références

1. Awgesh Kumar Verma and Mumtaz Ahmad Ansari - Correspondence to Professor Vivek Srivastava;   vivekims97@gmail.com -http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2020-238619

2. Wani I, hernia D direct - Double direct hernia, triple indirect hernia, double pantaloon hernia (Jammu, Kashmir and Ladakh hernia) with anomalous inferior epigastric artey: case report. Int J

3. SurgCaseRep 2019;60:42doi:10.1016/j.ijscr.2019.05.035pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/31200214 – Pub Med Google Scholar

4. Qvist G. Saddlebaghernia. BrJSurg 1977;64:442doi:10.1002/bjs.1800640619pmid:http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/871622 – Pub Med Google Schola

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Date de dernière mise à jour : 18/04/2021